Mezzi ormonali

Le ghiandole sessuali, ovvero le ovaie nella donna e i  testicoli nell’uomo, sono la sede della produzione degli ormoni propri del sesso femminile e di quello maschile, e delle cellule (ovulo e spermatozoo) capaci di dare inizio a un nuovo individuo nel concepimento.  E’ possibile “mettere a riposo” l’attività delle ovaie, o dei testicoli, utilizzando sostanze chimiche “ormonali” perché capaci di svolgere le funzioni delle sostanze (ormoni) prodotti dalle ghiandole sessuali.
Nella categoria dei contraccettivi ormonali si considerano i farmaci somministrati per bocca (la “pillola”), attraverso la pelle (“cerotto”), con assorbimento vaginale (“anello vaginale”), per iniezione intramuscolare (MAP®), per via intrauterina (“IUD medicato”) e per impianto sotto la pelle (Nexplanon®).
 
La pillola
E’ il contraccettivo ormonale più famoso e da più tempo usato, con bassa percentuale di fallimento. E’ impiegata anche per finalità terapeutiche (endometriosi, flussi mestruali abbondanti, etc.), e l’uso prolungato riduce l’incidenza del cancro ovarico e di quello endometriale.
La pillola combinata, così detta perché le sostanze ormonali estrogeniche e progestiniche sono presenti insieme nella stessa compressa, è la formulazione più usata nel mondo. In aggiunta è disponibile anche il farmaco a base di solo progestinico, di pari efficacia contraccettiva, utilizzabile in alcune condizioni particolari, quando quella combinata è controindicata. I dosaggi e i costituenti delle pillole combinate sono stati ridotti e cambiati più volte negli anni  per ridurre effetti collaterali ed eventi avversi (a carico di cuore, grandi vasi, cervello). Infatti si distinguono eventi avversi dipendenti dagli estrogeni (è diminuita l’incidenza di gravi complicazioni evitando che la dose di Etinilestradiolo superi i 35mcg) e altri legati non al dosaggio, ma al tipo di progestinico associato. Per il tipo di progestinico usato, le pillole ormonali combinate sono classificate di 1°, 2°, 3°, e 4° generazione; e la frequenza di eventi avversi è maggiore con i progestinici di più recente utilizzo (3° e 4° generazione). Non sono documentati gravi eventi avversi, invece, con la pillola con solo progestinico.
La “pillola” è un farmaco e come tale va sorvegliato e non usato se controindicato.

Il cerotto e l'anello vaginale
Anche il “cerotto” e “l’anello vaginale” sono contraccettivi estro-progestinici che condividono con la pillola combinata le stesse indicazioni e controindicazioni, gli effetti collaterali e gli eventi avversi. Per il cerotto è segnalata una ridotta efficacia contraccettiva in caso di peso superiore agli 80 kg; non vi è ancora consenso ad oggi sul fatto che il cerotto sia meno efficace della pillola ormonale combinata e dell’anello vaginale quando l’indice di massa corporea è  uguale o superiore a 30.

Iniettabili, impianti, IUD medicati
Gli “iniettabili”, gli “impianti” e gli IUD medicati introducono nell’organismo un composto progestinico: agisce sull’intero organismo nei primi due esempi, e ha azione prevalente sull’utero e apparato genitale interno, nell’ultimo caso. Costituiscono il gruppo dei contraccettivi a lunga durata d'azione (in inglese LARCs acronimo di Long Acting Reversible Contraceptives) con l’importante caratteristica che l’efficacia non dipende dall’utilizzatore.
Tuttavia l’utilizzo di questi contraccettivi di elevata efficacia, paragonabile alla sterilizzazione chirurgica,  presenta effetti collaterali specie nei primi mesi, che condizionano l’accettabilità: tra questi la frequente incidenza di sanguinamenti protratti e/o abbondanti ad ogni latitudine e in contesti sociali e culturali diversi (alcuni esempi: nella cultura musulmana ha conseguenze negative la durata e la frequenza delle perdite ematiche nella donna). Nonostante gli iniettabili siano in uso da  alcuni decenni è recente la documentazione della modificazione del peso corporeo e della composizione corporea con aumento della massa grassa in coloro che utilizzano le iniezioni di medrossiprogesterone acetato (MAP)1, confermando i giudizi negativi e l’alta percentuale di abbandono ad esempio in Gran Bretagna.
Vi sono poi problemi specifici per ciascun mezzo che assumo rilievo anche  per la salute pubblica: sempre il medrossiprogesterone acetato, che si somministra ogni 3 mesi, ha effetti immunosoppressivi, assenti nel caso di levonorgestrel e noretisterone acetato2. Considerando che MAP è il farmaco più usato specie nei paesi a elevata incidenza di HIV, si impongono misure che devono porre nella giusta priorità le ipotesi di emergenza demografica - la cui validità è sempre più spesso messa in questione3 - con esigenze sanitarie attuali.
 
Nella categoria dei LARC può essere ammesso anche il cosiddetto “chip contraccettivo” annunciato nell’estate 2014, che dovrebbe essere costituito da un capace serbatoio del farmaco posto sottocute collegato a dispositivo (il “chip”) in grado di regolare (avviare /sospendere) la dismissione del contraccettivo. Il condizionale è d’obbligo perché si conosce solo lo sponsor del progetto (la fondazione caritatevole di Bill Gates, il fondatore di Microsoft): in mancanza di notizie più dettagliate, per evidenti fini di promozione, c’è stata grande abbondanza di commenti sulla necessità di impedire a un “Grande Fratello” il controllo del sistema elettronico .

Infine occorre ricordare che, in aggiunta alle condizioni in cui l’assorbimento del farmaco è alterato, esistono anche farmaci (tra cui alcuni antibiotici) che riducono l’efficacia del contraccettivo ormonale (salvo lo IUD che svolge insieme un’azione meccanica) agendo sul metabolismo epatico.
 
Il “pillolo”
 L’intenzione di riprodurre quanto realizzato per la donna ha giustificato lo studio dell’impiego di  testosterone per via intramuscolare con la finalità di azzerare la spermatogenesi (cioè la crescita e maturazione degli spermatozoi), senza danni irreversibili della funzione riproduttiva e senza altri effetti dannosi a breve e lungo termine. Tuttavia, mancano dati finali favorevoli e non esiste ancora in commercio un farmaco destinato alla contraccezione maschile.

1) Dal’Ava N, Bahamondes L et al., Body weight and body composition of depot medroxyprogesterone acetate users, Contraception, 2014, 90: 182-187
2) Huijbregts RPH, Michel KG, Hel Z, Effect of progestins on immunity: medroxyprogesterone  but not norethisterone or levonorgestrel suppresses the function of T cell and pDC, Contraception, 2014, 90: 123-129
3) Appleby J, Population projections: why they are often wrong, BMJ, 2014, 349; g5184

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